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7大他汀类药物,降脂效果、用药时间有何区别?
2021-07-08浏览:522人作者:猫小鱼

    摘要:如下:

他汀类药物(HMG-CoA还原酶抑制剂)能够抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA,减少胆固醇合成,进而上调肝细胞表面低密度脂蛋白(LDL)受体,加速血清LDL分解代谢,因此,他汀能显著降低血清总胆固醇(TC)、LDL-C和载脂蛋白-B(Apo-B)水平,也能降低血清TG水平和轻度升高HDL-C水平。

 

它的降脂效果和心血管获益已得到反复证实和充分肯定,在《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议(2019)》中明确列出了启动他汀治疗的推荐意见:

 

1、血脂异常明显受饮食及其他生活方式影响,治疗性的生活方式改变是血脂异常干预的基础措施。无论是否接受药物干预,均须积极改善生活方式。良好的生活方式包括坚持健康饮食、规律运动、远离烟草,限酒和保持理想体重。生活方式干预是一种最佳成本/效益比和风险/获益比的治疗措施。

 

2、对于未确诊动脉硬化性心血管疾病(ASCVD)的人群(除外LDL-C水平≥4.9mmol/L者),可根据心血管病危险等级确定其LDL-C目标值。经过积极的治疗性生活方式改变,LDL-C值仍不达标,可考虑启动他汀类药物治疗。

 

3、确诊ASCVD的患者可进一步分为极高危组和超高危组。

 

(1)对于极高危患者,要求LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dl),可在生活方式改变的基础上启动他汀类药物治疗,如果他汀类药物治疗后LDL-C仍≥1.8mmol/L(70mg/dl),建议联用依折麦布,如仍不达标,可考虑加用PCSK9抑制剂。对于采用联合治疗仍不能达标的患者,要求LDL-C较基线值降低≥50%。

 

(2)对于超高危患者,要求LDL-C<1.4mmol/L(55mg/dl),可在生活方式改变的基础上启动他汀类药物治疗,对于LDL-C基线值较高的患者可直接启动他汀类药物与依折麦布联合治疗;如果使用他汀类药物联合依折麦布治疗LDL-C仍≥1.4mmol/L(55mg/dl),建议加用PCSK9抑制剂。如果预估他汀类药物加用依折麦布不能使患者LDL-C达标,也可直接启动他汀类药物与PCSK9抑制剂联合治疗。对于采用联合治疗仍不能达标的患者要求LDL-C较基线值降低≥50%。

 

4、对于LDL-C水平≥4.9mmol/L(190mg/dl)无ASCVD的严重高胆固醇血症,可直接启动他汀类药物治疗,如果LDL-C仍≥2.6mmol/L(≥100 mg/dl),可联合依折麦布,如LDL-C仍不达标,可联合PCSK9抑制剂。

 

5、当血清TG≥1.7mmol/L(150mg/dl)时,应积极改善生活方式并评估患者心血管病风险等级,首选他汀类药物使患者LDL-C达标。如果LDL-C已经达标,TG水平仍轻、中度升高[2.3~5.6mmol/L(200~500 mg/dl)],可在他汀类药物基础上加用高纯度鱼油或贝特类药物等,使患者非HDL-C达标。

 

6、TG水平严重升高的患者,即空腹TG≥5.6mmol/L(500mg/dl),为降低急性胰腺炎风险,应把TG作为主要干预目标,可首选贝特类药物。当TG降低至<5.6mmol/L以后,如患者心血管病危险分层为中危以上,可考虑加用他汀类药物,此时他汀类药物的初始剂量应减半,1~3个月后复查血脂水平、肝酶和肌酸激酶,并根据治疗反应调整治疗方案。

 

7、如患者不能够耐受任何种类和剂量的他汀类药物,可考虑应用依折麦布,必要时可联合应用PCSK9抑制剂。

 

8、对于HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)者,主张戒烟、减轻体重和增加运动,不建议通过药物治疗升高HDL-C。

     

 
 
 
按照作用强度可分为三大类,作为ASCVD的一级预防药物时,起始治疗剂量推荐低、中等强度他汀。ASCVD二级预防则推荐中强度他汀[3]。
 
 
 
注:a每日剂量可降低LDL-C≥50%;b每日剂量可降低LDL-C30%~50%;c每日剂量可降低LDL-C≤30%。
 
大部分他汀类药物(洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀)属于脂溶性他汀,普伐他汀和瑞舒伐他汀则属于水溶性他汀,而阿托伐他汀属于脂水双溶性他汀。与脂溶性他汀相比,水溶性他汀不易透过细胞膜的脂质层,但可以通过肝细胞表面的输送载体,选择性进入肝细胞。
 
因此,水溶性他汀能够选择性抑制肝脏胆固醇合成,而对肾上腺、性腺、心脏、中国现大脑等部位的胆固醇合成影响极低。这样,既有效降低了血清胆固醇水平,又避免了肝外组织不良反应的发生[4]。≥75岁老年患者在调脂治疗达标的基础上,可首选亲水性他汀类药物(普伐他汀、瑞舒伐他汀)以减少对肝脏和肌肉可能的影响[5]。
 
 
 
表3可知不同他汀类药物的血浆清除半衰期存在差异,洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀的半衰期较短,大约1-4h;而阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀的半衰期大大延长,大约均在10h以上,分别为14h、13-20h、11h。半衰期的不同导致了给药时间的差异。
 
他汀类药物作用于HMG-CoA还原酶,正如机体的很多节律性生理活动一样,HMG-CoA还原酶的活性和胆固醇的合成也有日夜节律性,正午时最低,午夜(凌晨0:00-3:00)时最高。因此,半衰期较短的他汀类药物适宜睡前服用,而半衰期较长的他汀类药物可在1d内的任何时间一次服用[2]。
 
但同时通过表3可知食物会影响一些药物的吸收:
 
 
 
     
 
 
注:空腹状态多为进食前1h及饭后2h